経鼻経腸栄養 ~安全な経鼻栄養チューブの管理を目指して~


山元 恵子 (公益社団法人東京都看護協会 会長・機器管理学博士)

1.経鼻経腸栄養について

経鼻経腸栄養の適応

経鼻経腸栄養は、患者さんの鼻孔から栄養チューブを挿入し、食道を通って栄養チューブ先端を胃、もしくは小腸に留置し栄養剤を投与する方法です。

経口摂取だけでは必要な栄養量がとれない患者さんに栄養療法(経腸栄養・静脈栄養)を行うことになります(図1)。

消化・吸収・排泄機能が正常であれば経腸栄養が選択されます。人間の消化管は、口から肛門まで続く「ちくわ」の状態ですから排便状態が最も簡単な観察ポイントです。

図1に示されるように、消化管の機能が正常でない場合は静脈栄養が選択されます。経腸栄養の投与経路として、4週間未満の短期で栄養補給を行う場合に経鼻経腸栄養が選択されます。それより長期になる場合は、胃ろうの造設が望ましいとされています。

経腸栄養の利点

腸を使うことで腸管粘膜や消化管が免疫学的に活発に動き、感染を予防する働きがあります。一方、腸を使わないと腸管粘膜が萎縮し、免疫学的バリア機能が失われ細菌が体内に侵入しやすくなり、バクテリアルトランスローション(腸内細菌の増殖)を引き起こします。

他にも経腸栄養には静脈栄養と比較して多くの利点(表1)があるため、腸が使える患者さんには経腸栄養が優先されます。

 

2.経鼻栄養チューブについて

チューブの種類と比較

鼻腔を経由し胃にチューブを留置する目的には、①栄養剤投与(入れる)②排液・ドレナージ(出す)の2つの目的があります。どちらも挿入手技は同じですが、目的が異なるためチューブの構造や材質が大きく異なります(表2)。

チューブの選択

経鼻経腸栄養を行う際は、栄養チューブであることを確認します。

排液用チューブは栄養剤注入には使用禁止です。なぜなら、

  1. チューブが太いため、違和感から自己抜去の要因となる
  2. 長期留置によりチューブが硬化し、抜去時に食道粘膜を損傷するリスクがある

以上のことから、ドレナージ終了後はすみやかに抜去し、栄養剤投与時は必ず栄養チューブに入れ替えてください。

 

3.チューブの挿入手技 ~事前の準備~

経鼻栄養チューブ挿入は、苦痛を伴うだけでなく重大な合併症のリスクがある処置です。正しい知識と確実な手技の取得が必要です。

気道への誤挿入のリスク

咽頭周辺は、通常は呼吸のため気道が開いており、食道は閉鎖しています。そのため、栄養チューブが気道へ誤挿入されるリスクが高いことを念頭に置いて下さい。食物は嚥下時(ゴックン)した時に喉頭蓋が気道を塞いで梨状陥凹を通過して食道から胃へと運ばれます。しかし、麻酔や障害により気道に入りやすくなります。

リスク対策

リスクを高める状態として、意識がない、嚥下反射が低下・消失、鎮静中、咳止め薬を内服している患者さんです。臨床的にはその様な状態の患者さんに挿入することが多く、誤挿入を未然に防ぐ準備として、

  1. 患者さんのリスクを把握する
  2. 適切なチューブを選択する

ことが大切です。

挿入長の確認

チューブは患者さんの体型に合わせた長さを挿入します。これまで看護の教科書に記載されている測定方法では胃体部に届かず、胃液の吸引ができない要因の1つでした。新しい測定方法はチューブを鼻孔~耳たぶ~そして喉頭隆起を経由し、心窩部(剣状突起)に至るまでの長さを計測します。

胃液を吸引するためには胃体部に到達する長さが必要となるからです。

 

4.チューブの挿入手技 ~挿入手順~

15cm程度挿入したあたりで、チューブ先端が喉頭部~食道入口を通過します。その際、嚥下反射により食道に入りやすくなるため可能なら嚥下を促します。20~30cm挿入したら次の表3を観察し、チューブが気道に挿入されていないことを確認します。

 

5.栄養剤投与前の観察

 

6.留置中の管理とケア

固定テープの交換

鼻と頬(または耳)の2箇所で固定するのが基本です。テープは汗や皮脂ではがれやすいため、毎日皮膚を清潔に保ちテープを張り替えます。チューブの圧迫による鼻翼潰瘍には注意が必要で、マーキングの位置ずれがないか、テープ貼付位置や鼻翼に発赤はないかを観察します。

 

 

 

 

一般的な固定方法(エレファントノーズ法)

  1. テープを準備する(角は丸く切っておく)
  2. 鼻腔からチューブが下を向くようにして固定
  3. テープ二枚で頬にΩ(オメガ)固定
  4. 患者さんに合わせた固定を工夫する

●自己抜去のリスクが高い患者さん

→手が入らないように広範囲にテープを貼る

→Ω固定で2枚貼りにする

→市販のクイックフィックス・N(アルケア株式会社)を活用する

 

●鼻翼に発赤が生じた患者さん

→固定位置をずらす

→鼻の下に固定する

潰瘍のリスクが高く、重症化する前に対応が必要です。チューブの入れ替えも考慮します。

<その他の対応>

  • 反対の鼻孔から挿入する
  • 柔らかく、可能な限り細いチューブに交換する

 

 

 

チューブの閉塞予防

閉塞予防のために以下のような管理を行います。

●フラッシュの実施

栄養剤の投与前後及び薬剤の投与前後に、30mL以上の注入器(カテーテルチップシリンジ)を使用し20~30mLの白湯や水でフラッシュします。持続投与を行っている場合も、4時間毎のフラッシュが推奨されます。(自動でフラッシュの設定ができる経腸栄養ポンプもあります)

※小さい注入器(カテーテルチップシリンジ)は、物理的に圧が強くなるため不向きです。

●薬剤は簡易懸濁法などで十分に溶解させて投与する

大きな粒子がチューブ内に残ると閉塞につながります。簡易懸濁法は、薬剤を55℃のお湯に入れ10分程度おき、自然に溶解させる方法で、粉砕法に比べ閉塞するリスクを軽減できます。なお、薬剤によっては性質や有効成分が失われる可能性があり、懸濁法が適しているか事前に薬剤師と協議することが必要です。

※沸騰したお湯と水を2:1の割合で混ぜると約55℃になります。

●チューブ内のロック

エビデンスはありませんが、経験知によりチューブ閉塞予防を目的に酢水やクエン酸水をチューブ内に充填するロック方法が行われています。また、緑茶や重曹水を使用する施設もあります。

栄養剤投与前の減圧と胃内残留量の確認

栄養剤注入前に注入器(カテーテルチップシリンジ)で胃内容物や空気を吸引し、減圧を行います。これにより、腹部膨満感や曖気を軽減できます。

胃内残留量の測定も、必要に応じて行います。前回注入した栄養剤が多量に残っている状態が続く場合は、栄養剤の量や投与方法が適切か検討する必要があります。

口腔ケア

口から食事を摂らないと唾液の分泌量が減り、口腔内が汚染しやすく気道に流れ込むと誤嚥性肺炎の原因にもなります。経口摂取をしていない患者さんも、歯・歯茎・舌を毎日洗浄しましょう。

 

7.トラブルの原因と予防対策

CASE1:気道への誤注入

<原因>

誤って気道へ栄養剤を注入すると、命に関わる重篤な状態となります。投与前に気道への誤留置に気づかないことが最大の原因です。

・気泡音の聴取

気道に誤挿入されていても似た音が聴こえるため、過去の誤注入事故報告をみても、気泡音が聴取できても気道に誤留置されていたケースが多く報告されています。聴診だけで胃内に留置されていると判断してはいけません。

・胃内容物の吸引

胃内に留置されていても細いチューブや先端位置、患者さんの体位によっては胃内容物が引けないことがあります。

・チューブのとぐろや固定の緩み

マーキングの位置がずれていたり、口腔内でチューブがどぐろを巻いている場合、チューブが抜けかけている状態で先端位置が変わってくることがあります。そのまま栄養剤を注入すると気道に逆流する可能性もあります。

<予防対策>
  • ”まみむめも”の観察、胃液の吸引、pH確認、気泡音聴取等の観察項目を複数確認したうえで判断する。
  • 胃内要物が引けない場合は、体位を変え、左側臥位や上体拳上し、時間をおいて再度吸引する。

CASE2:チューブの閉塞

<原因>

チューブ閉塞の原因として、主に栄養剤によるものと薬剤によるものがあります。チューブが先端において腸内細菌の増殖で栄養剤のpHが低下するとタンパク質が変性し栄養剤が凝固します。この減少をカード化(図2)と言い、これによりチューブ内腔が閉塞します。

また粒子の大きい薬剤や水に混ざりにくい薬剤は、粉砕しても完全には溶解しないためチューブに詰まりやすくなります。

<予防対策>

  • 栄養剤投与前後、及び薬剤投与前後にフラッシュを行う
  • 酢水ロック等を適切に行う
  • 薬剤は簡易懸濁法で十分に溶解させてから投与する(薬剤を粉砕し水に混ぜただけでは十分に溶解しないことがある)
  • 適切なチューブサイズを選択する

CASE3:下痢

下痢の原因をアセスメントし、必要な対策を行います。

この他にも、腸内環境の乱れや薬剤の副作用、感染症などの疾患が原因となっている可能性があります。

CASE4:逆流・誤嚥

逆流・誤嚥の原因をアセスメントし、必要な対策を行います。

CASE5:事故抜去(自己抜去)

<原因>

チューブ抜去はよく発生します。

その原因として表5のような状況が考えられます。同じ患者さんで自己抜去が続く場合は、異物感が強いことが大きな要因です。なお、抜けかけているチューブの再挿入はしてはいけません。

<予防対策>
毎日のテープ固定の管理
  • 固定箇所の清拭を行う
  • 症例に応じてテープ固定を工夫する
  • テープの素材、種類を変える
チューブの違和感を減らす
  • 柔らかい素材のチューブに変更
  • 可能な限り細いチューブを選択
  • 経鼻栄養チューブの留置の変更
  • 胃ろう(腸ろう)造設を検討

【写真提供】株式会社インターメディカ